大学生医保工作

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住院和门诊大病医疗篇

栏目:大学生医保工作 时间:2013年08月30日 来源:学生处 发布: 阅读:1448 设置

一、参保学生是否实行定点住院治疗?

答:实行。参保学生因病需要住院治疗,可持本人社会保障卡到本市任何一家一类定点医疗机构住院。不在定点医疗机构住院治疗的,医保基金不予支付。

二、学生基本医疗保险住院待遇中,如何确定基金起付标准、支付比例和最高支付限额

答:参保学生在市内定点医院住院发生的医疗费用,扣除基本医疗保险不予支付项目费用和特殊医疗先由个人自付15%费用,余下在起付标准以上的医疗费用,由基金按比例支付。具体基金起付标准、支付比例和最高支付限额见下表:

定点医院

级别

基金起付标准

基本医疗费用段
基金支付比例

基金最高支付限额

第一次
住院

第二次及以上住院

在校学生

在校学生

三级

600元

500元

60%

10万元

 

二级

400元

300元

70%

一级

300元

200元

75%

三、定点医疗机构和定点药店有哪些?

答:定点医疗机构、定点药店参照城镇职工一类定点医疗机构、定点药店,具体名单每年由劳动部门公布。2008年度具体名单见下表:

2008年度城镇居民定点医疗机构、定点药店名单

定点医院

定点医院

定点零售药店

蚌埠医学院附属医院(三级)

海校医院(一级)

绿十字公司医药商场

蚌埠市第三人民医院(三级)

蚌埠市第四人民医院(一级)

绿十字公司朝阳大药房

蚌埠市第二人民医院(二级)

蚌埠市蚌山区医院(一级)

绿十字公司蚌埠大药房

蚌埠市第一人民医院(二级)

蚌埠市海天医院(一级)

绿十字公司新特药店

解放军第一二三医院(二级)

蚌埠市商业医院(一级)

丰原大药房淮河路连锁店

蚌埠医学院第二附属医院(二级)

蚌埠市交通医院(一级)

丰原大药房中荣街连锁店

蚌埠市传染病医院(三级)

安徽疏浚工程总公司职工医院(一级)

丰原大药房凤阳东路连锁店

安徽省荣军医院(二级)

蚌埠市黄山医院(一级)

丰原大药房宏业路连锁店

蚌埠市妇幼保健院(二级)

蚌埠市红十字医院(一级)

丰原大药房张公山连锁店

蚌埠市中医院(二级)

 

丰原大药房体育路连锁店

四、对连续参保的学生有哪些优惠政策?

答:参保学生连续参保缴费满两年的,从第2年起,其住院医疗费用段基金支付比例在规定正常支付比例基础上提高3%,以后每增加一年缴费,基金支付比例提高2%,最多提高15%。中断缴费的,则重新累计。

五、哪些情况下的医疗费用基金不予支付?

答:参保学生因违法犯罪、斗殴、酗酒、自残、自杀、工伤、交通事故、医疗事故,出国、赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用,基金不予支付。

六、在校学生发生无责任人意外伤害造成伤残的有没有补助政策?

答:有。在校学生因意外伤害导致伤残,经劳动能力鉴定后按1-10级分别给予10000-1000元的一次性伤残补助;死亡的,一次性给予20000元补助。

七、学生基本医疗保险中的门诊规定病种(门诊大病)有几种疾病?

答:大病门诊不属于普通门诊的范围,享受待遇参照住院医疗,学校不予报销。其分为门诊特殊病和门诊慢性病,其中门诊特殊病为恶性肿瘤(含白血病)门诊放化疗、组织器官移植术后门诊使用抗排异治疗、尿毒症门诊透析治疗;门诊慢性病为高血压Ⅱ~Ⅲ期、冠心病(心功能Ⅲ~Ⅳ级)、肺源性心脏病(出现右心衰)、风湿性心脏病(心功能Ⅲ~Ⅳ级)、糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经系并发症之一者)、脑血管意外、精神病、血友病、再生障碍性贫血等。

八、参保学生如何申请门诊慢性病医疗待遇?

答:凡患有上述门诊慢性病的参保人员可由本人或代理人到市医保中心领取并填写《慢性病门诊就诊证申请表》,由市医保中心统一组织安排鉴定。参保人员经鉴定符合鉴定标准的,到市医保中心领取《慢性病门诊就诊证》,并从递交《慢性病门诊就诊证申请表》之日起享受慢性病门诊医疗待遇。

持有《慢性病门诊就诊证》的参保人员治疗慢性病时,须同时携带医疗保险证历、《慢性病门诊就诊证》、结算卡等,在市劳动保障局每年向社会公布的一类定点医院范围内选择一家医院和一家药店作为本人慢性病门诊就医、购药定点单位;每年12月5日至25日,持证患者根据需要,可重新变更慢性病门诊定点医院和药店,其他时间不予办理变更手续。

持证参保人员到其选定的医院每次就医病历须清晰、完整,使用基本医疗保险专用处方(两联)本人留存一联,用药应在《安徽省基本医疗保险和工伤保险药品目录》规定范围内,处方剂量不超过15日量,医疗费用发票必须是正规发票,并加盖收费章。到其选定的药店购药发票必须是正规发票,发票上须写清姓名、药名、剂量和购药日期等,并加盖收费章。不符合上述要求的医疗费用或购药费用,基本医疗保险基金不予补助。

门诊规定慢性病每年只收一次起付标准为600元,补助比例根据当年医保基金收支情况确定,一种门诊规定慢性病每人每年基金最高补助限额为1000元,每增加一种门诊规定慢性病每人每年基金补助限额增加400元。门诊慢性病适时实行医疗保险计算机信息系统管理后,参保人员发生符合医疗保险慢性病病种支付范围的门诊医疗费用(限定范围内治疗该病种必需的和必不可少辅助药品费用及相关的检查等),属于参保人员自付部分由个人用现金支付;属于医疗保险基金支付部分,由定点医疗机构记帐后再与市医保中心按规定结算。

九、参保学生如何申请门诊特殊病医疗待遇?

答:凡患有上述门诊特殊病的参保人员可由本人或代理人到本市二级以上定点医院领取并填写《特殊病种门诊就诊证申请表》,到本市三级定点医院经临床相关科室副主任以上医师进行鉴定,并提供以下相关资料:

(1)恶性肿瘤患者须提供确诊病理报告单或相关检查报告单、出院小结原件及复印件(如无病理报告单或相关检查报告单要提供能充分证明该病的住院病历复印件)。

(2)慢性肾功能衰竭(尿毒症)患者须提供近期肾功能检查、血尿酸、血清肌肝(SCR)化验单和出院小结原件及复印件,必要时提供肾小球滤过率(GFR)化验单原件及复印件。

(3)组织器官移植术后患者须提供移植手术出院小结原件及复印件,住院病历复印件(含病历首页、医嘱单、手术记录等)。

经鉴定符合鉴定标准的患者,持本人医疗保险证历、居民身份证复印件、特殊病种门诊就诊证申请表、鉴定表、l寸近照1张以及上述相关资料等,到市医疗保险管理中心(以下简称“市医保中心”)办理《特殊病种门诊就诊证》。

经鉴定取得《特殊病种门诊就诊证》的参保人员,须选定一家二级以上(含二级)定点医院作为本人特殊病门诊就诊的定点医院,并在该医院医疗保险办公室办理特殊病门诊登记和就医手续,实行就医档案管理。每年12月5日至25日,持证患者根据需要,可重新变更特殊病门诊就诊定点医院;其他时间不予办理变更手续。

持有《特殊病种门诊就诊证》的参保人员在本人选定的定点医院门诊治疗特殊病,发生的符合基本医疗保险特殊病种规定支付范围的医疗费用(限定范围内治疗该病种必需的和必不可少辅助药品费用及相关的检查、治疗等),门诊特殊病种每年只收一次起付标准为600元,基金支付比例参照所选定医院的住院待遇。

十、参保学生如何办理转院手续?

答:参保人员转院分为市内转院和市外转院。转院应符合以下条件:定点医院因医疗技术设备条件所限或因专科疾病,须将参保患者转往其他医院住院治疗的,应遵循先市内后市外、逐级转院的原则。市内转院限于本市定点医院之间,市外转院限于本省及北京市、上海市、南京市三级甲等且为当地社会医疗保险定点医疗机构。

参保人员转往其他定点医院或外地住院治疗,应由经治医师填写《蚌埠市城镇居民基本医疗保险转院申请审批表》,经所属科室主任签署意见后,市内转院的直接由定点医院医保办批准即可。

市外转院由本市三级或专科定点医院提出,报经市医保中心审批后方可转院。如遇病情紧急可先转院,但须在5个工作日内补办转院手续。市外转院医疗时间最长为二个月,超出期限的,必须到市医保中心办理延期审批手续。

参保人员异地突发急病住院治疗的,须在5个工作日内办理备案登记手续,不办理上述手续的医疗费用自理。

参保人员异地转院或突发急病住院治疗发生的医疗费用,由参保人员先行垫付。

十一、参保学生如何办理转院费用报销手续?

答:参保人员异地转院或突发急病住院治疗发生的医疗费用,出院后由参保人员或代理人携带医疗保险证历、结算卡、医疗机构的医疗费用发票、费用明细清单、出院小结、转院申请审批表、异地急诊证明等有关资料到市医保中心办理审核结算。

参保人员异地急诊抢救住院治疗或因本市定点医疗机构技术设备条件所限转往规定范围内的医疗机构住院治疗的费用,个人自付比例增加10%;

凡参保人员要求转院或转往规定范围外的医疗机构以及异地非急诊抢救住院所发生的费用,个人自付比例增加20%。

异地住院治疗和异地转院治疗均按三级定点医疗医院基金起付标准和支付比例结算。

十二、参保学生急诊抢救门诊留观死亡所发生的门诊医疗费用是否可以报销?

答:可以。参保人员急诊抢救门诊留观死亡所发生的门诊医疗费用以及急诊抢救门诊留观24小时内住院的门诊和住院医疗费用,视同一次住院医疗费用,按基本医疗保险政策规定予以报销。

十三、学生就业后参加城镇职工医保有何政策规定?

答:大学生参加城镇居民基本医疗保险,毕业后稳定就业的,应当随同用人单位参加城镇职工基本医疗保险;属于灵活就业的,按灵活就业人员身份参加城镇职工基本医疗保险。按照现行城镇居民基本医疗保险有关政策规定,劳动年龄段的大学生在校期间参加基本医疗保险的年限,可与其就业后参加城镇职工基本医疗保险的年限合并计算。其参加基本医疗保险缴费年限每3年可折算为职工基本医疗保险1年的缴费年限。从参加职工医保缴费的次月起享受城镇职工基本医疗保险待遇,同时停止享受城镇居民医疗保险待遇。

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